腰椎間盤突出癥需要與其他疾病進(jìn)行診斷、進(jìn)行鑒別；與其有相同癥狀與體征疾病主要有腰椎管狹窄、腫瘤和結(jié)核，還有一些內(nèi)臟疾病。通過本課件的學(xué)習(xí)，學(xué)員將掌握上述疾病與腰椎間盤突出癥不同。

一、腰椎管狹窄癥
腰椎間盤突出癥是壓迫神經(jīng)和刺激為主造成的癥狀。而腰椎管狹窄癥主要是神經(jīng)根受壓缺血，表現(xiàn)為容積減少，椎管狹窄，神經(jīng)根受到擠壓；其結(jié)果是導(dǎo)致靜脈的回流障礙、瘀血，最后出現(xiàn)神經(jīng)根的動(dòng)脈供血發(fā)生改變，出現(xiàn)神經(jīng)根缺血；以間歇性跛行作為主要的臨床表現(xiàn)。

間歇性跛行主要表現(xiàn)為腰臀部疼痛，包括大腿后、小腿外、足底、足背等的疼痛。開始走路的時(shí)候不疼，以后逐漸加重，休息以后緩解，再走再疼?？杀憩F(xiàn)為疼痛、麻木和脹痛。而騎自行車不痛，因?yàn)轵T車的時(shí)候椎管相對(duì)寬敞，這時(shí)候神經(jīng)根缺血反而有所改善，也就是騎車能騎40里，走路不到400米。對(duì)于腰椎管狹窄癥的病人足背動(dòng)脈搏動(dòng)是正常的，下肢的血運(yùn)末梢循環(huán)也是好的，這點(diǎn)和動(dòng)脈缺血有明顯的不同。

脈管炎也可造成間歇性跛行，它涉及的血管主要是四肢的中小動(dòng)靜脈，它可以繼發(fā)神經(jīng)病變，所以產(chǎn)生的癥狀是缺血性的疼痛；范圍往往是以肌肉為主要表現(xiàn)，小腿后部的肌肉，三頭肌為最疼。表現(xiàn)為一走就疼，休息就好，有時(shí)候這種間歇性跛行不走也疼。足背動(dòng)脈的脈搏搏動(dòng)會(huì)減弱或者消失；皮溫較低。

病人下肢靜脈曲張和腰椎狹窄并存也會(huì)出現(xiàn)間歇性跛行，但是同時(shí)還會(huì)出現(xiàn)小腿的酸脹、沉重感。這可能是兩個(gè)原因疊加導(dǎo)致，是既有腰椎管狹窄的癥狀，又是有下肢靜脈曲張的癥狀體征。

二、腰椎腫瘤

腰椎腫瘤也產(chǎn)生腰疼，它刺激神經(jīng)根以后也產(chǎn)生放射痛。但是腰椎腫瘤疼痛的特點(diǎn)是夜間痛，腫瘤的病人往往是晚上疼的厲害。白天輕、晚上重，這與腰間盤突出癥的白天重、晚上輕正好相反；疼痛是活動(dòng)輕、休息重。腰椎腫瘤的病人平片或者CT，會(huì)發(fā)現(xiàn)有椎體的破壞。椎間盤突出癥合并血液性疾病也會(huì)出現(xiàn)腰疼，并產(chǎn)生放射痛；同時(shí)有貧血、無力等其他表現(xiàn)。

所以我們在診斷椎間盤突出的時(shí)候，一定要注意鑒別。要注意影像學(xué)的利用和綜合信號(hào)的一些問題。腫瘤癥狀體征往往不特異，所以我們一定要提高警惕。當(dāng)合并椎間盤病變時(shí)，既有腫瘤又有椎間盤病變，怎么辦？我們應(yīng)優(yōu)先去治療腫瘤，而不是椎間盤病變。病人可以同時(shí)患幾種疾病。我們要注意合并病的診斷，臨床思維不要太窄，一病障目，不見其他。這是我們在鑒別診斷中容易漏診和誤診的主要原因。

三、腰椎結(jié)核

腰椎結(jié)核同樣表現(xiàn)為腰疼，呈現(xiàn)良性特點(diǎn)。腰椎結(jié)核是一種慢性炎癥性的消耗性疾病，不是惡性疾病。腰疼的特點(diǎn)是休息輕，白天重，晚上輕，活動(dòng)以后加重。但是結(jié)核的病人可以有結(jié)核中毒的癥狀，病人可以有低熱、有盜汗、有無力。往往病人有結(jié)核病史。拍腰椎的正側(cè)位片，往往會(huì)發(fā)現(xiàn)椎間隙的狹窄和消失。CT上可以發(fā)現(xiàn)有骨質(zhì)的破壞；核磁可以明確神經(jīng)受壓范圍和炎癥的范圍。CT顯示除了有椎體破壞，有時(shí)候還有巨大的腰大肌膿腫，這是結(jié)核特征性的表現(xiàn)。

內(nèi)臟也可以造成腰疼。由于內(nèi)臟病變是根本的病變。腰背痛是一種牽扯痛，而腰背部并不是病變的部位。內(nèi)臟疾病導(dǎo)致腰背痛特點(diǎn)是疼痛部位彌漫，部位不清楚，痛無定處，病人不能指出疼痛的部位，局部無壓痛，無叩擊痛。另外，對(duì)于內(nèi)臟疾病的病人來，不但沒叩擊痛，叩擊以后反而舒服，這就是內(nèi)臟性腰背痛的臨床特點(diǎn)。

臨床上最常見的情況，就是男性常見的前列腺炎，而女性常見的是腹腔炎，其他如附件炎、盆腔炎、宮頸炎等。它引起的腰骶痛、腰背痛疼痛范圍比較彌漫。前列腺腰背痛的特點(diǎn)是腰骶部和會(huì)陰部酸脹不適，但是腰椎活動(dòng)不受限，沒有壓痛點(diǎn)，與性活動(dòng)有關(guān)。女性的附件炎腰背痛特點(diǎn)是痛無定處，這種疼痛不是太厲害，但是是隱痛、脹痛為主，與例假、與月經(jīng)有關(guān)。病人來例假以后可能疼痛加重，受涼以后疼痛加重。下腹部往往有深壓痛。問一問病史可能有白帶的異常，也可能有增多，或者有異味。臨床常見的情況是，病人既有內(nèi)臟疾病，又有腰背痛，就是既有腰間盤突出，又有可能合并附件炎或前列腺炎。病人表現(xiàn)癥狀比較重，疼痛既有內(nèi)臟特點(diǎn)，又有腰背痛的特點(diǎn)。應(yīng)先治療內(nèi)臟疾病，治療以后，腰背疼痛往往也減輕。所以有時(shí)候需要和其他學(xué)科進(jìn)行溝通和會(huì)診。

五、其他

1. 帶狀皰疹

帶狀皰疹具有嗜神經(jīng)性，容易沿著神經(jīng)產(chǎn)生一些劇烈的疼痛。有問題在檢查病人的時(shí)候，并不脫衣服，沒看見皰疹，容易按椎間盤突出來處理；從而導(dǎo)致誤診。有時(shí)病人在疼的時(shí)候，還沒有出疹子，因而往往被忽略，或者被診斷為椎間盤突出，甚至其他疾病。所以我們一定要提高警惕，要注意有沒有帶狀皰疹。

2. 股骨頭壞死

股骨頭壞死的病人容易出現(xiàn)下肢痛，下肢痛往往集中在髖關(guān)節(jié)，有時(shí)候還可以有膝關(guān)節(jié)癥狀。做檢查的時(shí)候，腰部往往癥狀不明顯，但是髖關(guān)節(jié)的刺激癥是陽性，下肢多沒有麻木癥狀。腰椎的平片，再加骨盆片，能夠發(fā)現(xiàn)明顯問題。

臨床上對(duì)于單純的股骨頭壞死和腰間盤突出鑒別并不太困難，困難的是股骨頭壞死合并椎間盤突出，這種情況少見，但是也能見到。而股骨頭壞死誤診為椎間盤突出，這在臨床上是常見的。但是腰間盤突出誤診為股骨頭壞死的卻少見。臨床上椎間盤突出合并骨性關(guān)節(jié)炎，對(duì)于老年人比較多，既有髖關(guān)節(jié)癥狀，又有腰椎癥狀。拍骨盆片可以和股骨頭壞死進(jìn)行鑒別。

對(duì)于腰椎的病人，我們在查體的時(shí)候要常規(guī)檢查下髖關(guān)節(jié)的刺激癥，注意區(qū)別是關(guān)節(jié)癥狀，還是神經(jīng)根癥狀，主要疼痛的部位。小腿外側(cè)麻木多半是腰間盤突出。拍骨盆正位片，對(duì)于鑒別診斷骨頭壞死或骨性關(guān)節(jié)炎，有至關(guān)重要的意義。

3.梨狀肌綜合癥

梨狀肌綜合癥是梨狀肌痙攣壓迫坐骨神經(jīng)引起的坐骨神經(jīng)痛。疼痛的癥狀特點(diǎn)是范圍比較大，它所導(dǎo)致的坐骨神經(jīng)痛和腰間盤突出引起的坐骨神經(jīng)痛相比，范圍更大，不是神經(jīng)根性分布，是干性分布。另外疼痛非常劇烈，往往難以忍受，病人沒有腰疼，臀部疼痛劇烈。直腿抬高試驗(yàn)有時(shí)候也是陽性，它也沿著坐骨神經(jīng)放射。但是梨狀肌部位有明顯的壓痛，梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)陽性。如果在梨狀肌部位做一下阻滯，病人往往很快就緩解癥狀，而這種病人往往沒有腰疼，這是梨狀肌綜合癥的特點(diǎn)。