腰椎間盤突出癥又稱腰椎間盤纖維環(huán)破裂髓核突出癥，多因腰椎間盤發(fā)生退行性變，在外力作用下，使纖維環(huán)破裂，髓核突出，刺激或壓迫神經(jīng)根，而引起的以腰痛及下肢放射痛等癥狀為特征的腰腿痛疾患。是臨床常見的腰腿痛疾患之一。多發(fā)生在20～40歲的青壯年，男多于女。其發(fā)病部位以腰4～5之間為最多，腰5～骶l之間次之，腰3～4較少。

【病因病理】

相連兩個椎體之間有椎間盤連接，構(gòu)成脊椎骨的負(fù)重關(guān)節(jié)，為脊柱活動的樞紐。每個椎間盤由纖維環(huán)、髓核、軟骨板三個部分組成，有穩(wěn)定脊柱，緩沖震蕩等作用。隨著年齡的增長以及不斷遭受擠壓、牽引和扭轉(zhuǎn)等外力作用，使椎間盤逐漸發(fā)生退化，髓核含水量逐漸減少而失去彈性，繼之使椎間隙變窄，周圍韌帶松馳，或產(chǎn)生裂隙，這是造成腰椎間盤突出癥的內(nèi)因。在外力的作用下，如彎腰提取重物時，椎間盤后部壓力增加，容易發(fā)生纖維環(huán)破裂和髓核向后外側(cè)突出。少數(shù)患者腰部著涼后，引起肌肉張力增高，導(dǎo)致椎問盤內(nèi)壓升高，也可促使已有退行性變的椎間盤突出。《諸病源候論·腰腳疼痛候》說：“腎氣不足，受風(fēng)邪之所為也，勞傷則腎虛．．．．虛則受于風(fēng)冷，風(fēng)冷與正氣交爭，故腰腳痛。”可見外傷及風(fēng)寒濕邪是導(dǎo)致椎間盤突出的外因。椎間盤突出癥之所以易于發(fā)生在腰部，是由于腰椎間盤的負(fù)重量及活動度較胸椎為大，腰4～5及腰5～骶1之間，是全身應(yīng)力的中點(diǎn)，負(fù)重及活動度更大，故最易發(fā)生腰椎間盤突出癥。突向椎管內(nèi)的髓核或纖維環(huán)裂片，若未壓迫神經(jīng)根而只有后縱韌帶刺激時，以腰痛為主。若突破后縱韌帶壓迫神經(jīng)根時，則以腿痛為主。

腰椎間盤突出的病理形態(tài)與治療方法的選擇有密切關(guān)系。由于椎間盤突出的形式多樣化，各家的分型方法很多，都各有根據(jù)和側(cè)重面，從臨床實(shí)踐、病理變化及CT、MRI的發(fā)現(xiàn)，可作如下分型。

一、膨出型

椎間盤退行性變，纖維環(huán)變性松馳、變軟、變薄，向四周呈均勻性膨出但仍完整者，稱椎間盤膨出。此型病人可有腰部疼痛不適，多無放射性下肢疼，此型無需手術(shù)治療。

二、凸起型

纖維環(huán)內(nèi)層破裂但表層完整，因髓核壓力高而局限性凸起，凸起物光滑呈半球型。經(jīng)牽引、推拿、休息后，可變平縮小，絕大多數(shù)病例可經(jīng)非手術(shù)療法而治愈。

三、破裂型

纖維環(huán)已破裂，突出的髓核及纖維環(huán)僅有后縱韌帶擴(kuò)張部或纖維膜遮覆，突出物多不規(guī)則，有時呈菜花樣或碎片。病程長者，突出物易與周圍組織粘連。突出物大癥狀嚴(yán)重者，常需手術(shù)治療。

四、游離型

破裂突出的椎間盤組織或碎片，離開突出的位置游離到椎管中，可壓迫馬尾神經(jīng)導(dǎo)致突出平面以下的感覺運(yùn)動喪失。此型較少見，常需手術(shù)治療。

五、Schnlod結(jié)節(jié)及經(jīng)骨突出型

前者是指髓核經(jīng)上、下軟骨板的發(fā)育性或后天性裂隙突入椎體松質(zhì)骨內(nèi)；后者是髓核沿椎體軟骨終板和椎體之間的血管通道向前縱韌帶方向突出，形成椎體前緣的游離骨塊。這兩項(xiàng)臨床上極少見，僅出現(xiàn)腰痛，而無神經(jīng)根癥狀，無需手術(shù)治療。

【臨床表現(xiàn)】

一、癥狀

腰痛伴坐骨神經(jīng)痛是腰椎間盤突出的主要癥狀。腰痛常局限于腰骶部附近，在腰椎4～5、腰椎5～骶椎1、或腰椎3～4棘突間有局限性深壓痛，并向患側(cè)下肢放射，坐骨神經(jīng)痛常為單側(cè)，并沿患側(cè)的大腿后側(cè)向下放射至小腿外側(cè)、足跟部或足背外側(cè)。若椎間盤突出較大或位于椎管中央時，可為雙側(cè)疼痛、咳嗽、噴嚏、用力排便時，均可使神經(jīng)根更加緊張而加重癥狀，步行、彎腰、伸膝起坐等牽拉神經(jīng)根的動作也使疼痛加劇，屈髖、屈膝臥床休息時疼痛減輕。疼痛多數(shù)為間歇性，少數(shù)為持續(xù)性。間歇性疼痛經(jīng)休息，特別是臥床后可明顯減輕，但容易在輕微損傷后復(fù)發(fā)。病程長者，其下肢放射部位感覺麻木。

二、體征

1．腰部畸形

發(fā)病時，腰部僵硬，病人可有功能性脊柱側(cè)彎，腰椎生理前凸減小或消失，病者為了防止神經(jīng)根的刺激，而用改變體位來放松神經(jīng)根，這是一種保護(hù)性反應(yīng)。脊椎側(cè)彎可以向患側(cè)，也可向健側(cè)。當(dāng)椎間盤突出物在受壓神經(jīng)根的內(nèi)下方時，則脊柱側(cè)彎向患側(cè)，可使受壓神經(jīng)根得到緩解；椎間盤突出物在受壓神經(jīng)根的外上方時，則脊柱側(cè)彎向患側(cè))。前屈明顯受限，后伸受限較少。

2．壓痛、下肢放射痛

壓痛點(diǎn)的位置有定位意義。若在某腰椎間隙棘突旁有深在壓痛，并引起或加劇下肢放射痛，即證明該椎間隙是腰椎間盤突出的部位，在患側(cè)臀上神經(jīng)處、腘窩部或承山穴處都可有壓痛。若俯臥位檢查局部壓痛不明顯時，病人可取站立位后伸，并向患側(cè)彎曲，使腰背肌松馳，再壓棘突旁，如系椎間盤突出，可產(chǎn)生強(qiáng)烈竄痛，直至足跟。

3．皮膚感覺異常

患肢的皮膚感覺異常對椎間盤突出定位亦有意義。
在急性期，受累神經(jīng)根皮膚支配區(qū)將出現(xiàn)皮膚麻木。若小腿外側(cè)及足背皮膚感覺減退或麻木，表明腰5神經(jīng)根受壓；若外踝后側(cè)、足底外側(cè)和小趾皮膚感覺減退或麻木，為骶1神經(jīng)根受壓。

4．伸拇肌力試驗(yàn)伸拇肌力減弱，表明腰5神經(jīng)根受壓。

5．腱反射減弱或消失如腰4神經(jīng)根受壓，可出現(xiàn)膝反射減弱或消失；腰5神經(jīng)根受壓，常有脛后肌腱反射改變；骶1神經(jīng)根受壓，則常見跟腱反射減弱或消失。

6．直腿抬高試驗(yàn)陽性

患者仰臥，兩下肢放平。先抬高健側(cè)，記錄能抬高的最高高度。正常時往往可抬高700以上，方感下肢后方緊張。直腿抬高達(dá)不到健側(cè)高度即感竄痛為腰椎間盤突出。若將足踝背伸，疼痛加重，稱為踝背屈加強(qiáng)試驗(yàn)陽性。若健側(cè)抬高而疼痛發(fā)生于患側(cè)，表明椎間盤突出很大或位于神經(jīng)根的內(nèi)下側(cè)，即為腋下型；若健側(cè)抬高而患側(cè)不出現(xiàn)疼痛，表明椎間盤突出位于神經(jīng)根的外上側(cè)，即為肩上型。

7．股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽性

病人俯臥，膝處于微屈位，后伸髖關(guān)節(jié)，病人感到疼痛竄向大腿前方，即為陽性，說明腰4神經(jīng)受到刺激，可能為腰3～4間有椎間盤后突。
【檢查方法】

一、X線攝片檢查

應(yīng)常規(guī)拍攝X線正側(cè)位片。正位片可顯示腰椎側(cè)凸，側(cè)位片可見腰椎生理前凸減小或消失，病變的椎間隙可能變窄，相鄰椎體邊緣有骨贅增生。X線檢查對腰椎間盤突出癥的診斷只作參考，其重要性在于排除腰椎其他病變，如結(jié)核、腫瘤、骨折、腰骶先天性畸形等。

二、脊髓造影檢查

具體方法有：①髓核造影。此法操作比較復(fù)雜，患者痛苦較大，故宜慎重考慮。②蛛網(wǎng)膜下腔造影。是鑒別椎管內(nèi)病變性質(zhì)的重要方法，此法診斷腰椎間盤突出的準(zhǔn)確率約為70％左右。③硬膜外造影。將有機(jī)碘造影劑3ml連續(xù)注入腰部硬膜外腔，照片觀察造影劑的分布情況，以判斷有無突出及其位置。④硬膜外靜脈造影。通過股靜脈插管到腰部，注入造影劑以顯示脊髓和椎間孔處靜脈，分析靜脈影像的形態(tài)和位置變化來診斷椎間孔附近占位性病變。

三、肌電圖檢查

通過測定不同節(jié)段神經(jīng)根所支配肌肉的肌電圖，根據(jù)異常肌電位分布的范圍，判定受損的神經(jīng)根。再由神經(jīng)根和椎間孔的關(guān)系推斷神經(jīng)受壓的部位。故對腰椎間盤突出的診具有一定的意義。

四、CT檢查可顯示腰椎間盤突出的部位、大小、方向等，以及神經(jīng)根、硬膜囊受壓移位的形象。同時還可以顯示椎板及黃韌帶增厚、小關(guān)節(jié)增生退變、椎管及側(cè)隱窩狹窄等情況。對本病的診斷有較大的價(jià)值。

五、MRI檢查是一種無損傷性可以取得三維影像的檢查方法。它能較CT更清晰，全面地觀察到突出的髓核與脊髓、馬尾神經(jīng)、脊神經(jīng)根之間的關(guān)系。但MRI的斷層間隔大，不如CT檢查精細(xì)。

【診斷】

一、辨病要點(diǎn)

根據(jù)病史、癥狀和體征，以及X線照片，對多數(shù)腰椎間盤突出癥可作出正確診斷和病變定位。

診斷的依據(jù)是：

1.患者腰痛伴有一側(cè)放射性坐骨神經(jīng)痛，癥狀時輕時重；

2.下腰棘突旁壓痛伴有放射痛；

3.脊柱姿態(tài)改變(腰椎側(cè)突)和不對稱性運(yùn)動受限（腰椎前屈受限明顯）；

4.直腿抬高試驗(yàn)和加強(qiáng)試驗(yàn)陽性；

5.患側(cè)下腰部腰5或骶1根性感覺、肌力和反射異常。

6.X線造影、CT、MRI等檢查，有助于確定病變間隙、突出方向、突出物大小、神經(jīng)受壓情況及主要引起癥狀的部位等。

二、辨證要點(diǎn)

1.風(fēng)寒夾濕證

腰腿冷痛重著、漸漸加重，轉(zhuǎn)側(cè)不利，靜臥痛不減，畏風(fēng)惡寒、肢體發(fā)涼，陰雨天疼痛加重。舌質(zhì)淡、苔白或膩，脈沉緊或濡緩。

2.濕熱阻絡(luò)證

腰部疼痛，腿軟無力，痛處伴有熱感，遇熱或陰雨天痛增，活動后痛減，惡熱口渴，小便短赤。苔黃膩，脈濡數(shù)或弦數(shù)。

3.氣滯血瘀證

腰腿痛如刺，痛有定處，日輕夜重，腰部板硬，俯仰旋轉(zhuǎn)受限，痛處拒按。舌質(zhì)暗紫，或有瘀斑，脈弦緊或澀。

4.肝腎虧虛證

腰酸痛，腿膝乏力，勞累更甚，臥則減輕，偏陽虛者面色咣白，手足不溫，少氣懶言，腰腿發(fā)涼，或有陽痿早泄，婦女帶下清稀，舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)；偏陰虛者，咽干口渴，面色潮紅，倦怠無力，心煩失眠，多夢或有遺精，婦女帶下色黃味臭，舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)。

【鑒別診斷】

一、急性腰扭傷

有明顯的外傷史、病程短。局部壓痛明顯，痛點(diǎn)普魯卡因封閉后，常使疼痛減輕或消失。一般無放射性坐骨神經(jīng)痛癥狀。

二、腰椎結(jié)核

少數(shù)病人亦有腰痛和坐骨神經(jīng)痛，易與腰椎間盤突出癥相混淆。但腰椎結(jié)核有結(jié)核病史，低熱、盜汗、消瘦、乏力、紅細(xì)胞沉降率增快，往往患部附近有寒性膿腫或瘺管。X線片可見椎間隙變窄，椎體有破壞。

三、腰椎管狹窄癥

亦有腰腿痛，但有典型的間歇性跛行，臥床休息后一般癥狀可明顯減輕或完全消失，后伸時腰腿痛加重。如為原發(fā)型者X線檢查可以幫助鑒別。屬繼發(fā)型者，病因復(fù)雜。腰椎間盤突出也是造成椎管狹窄的一種常見因素，鑒別時除根據(jù)癥狀體征外，必要時還應(yīng)做椎管X線造影、CT或MRI檢查。

四、腰椎骨質(zhì)增生

又叫做腰椎骨關(guān)節(jié)病、肥大性脊椎炎，是椎體邊緣及關(guān)節(jié)軟骨的退行性變。患者年齡多在50歲以后，慢性發(fā)作逐漸加劇，腰腿酸痛、勞累或陰雨天加重，晨起腰板硬，活動后稍減輕，腰部活動受限，有時伴有坐骨神經(jīng)痛，腰部壓痛點(diǎn)不集中，直腿抬高試驗(yàn)陰性、腱反射無變化。x線片顯示椎間隙變窄，且椎體前、后緣有增生。

五、梨狀肌損傷綜合征

本病腰部無癥狀和體征，主要是由于梨狀肌損傷致該肌的痙攣、充血、水腫，壓迫坐骨神經(jīng)，或由坐骨神經(jīng)在解剖學(xué)上的變異而引起，疼痛一般由臀部開始，梨狀肌體表投影范圍有壓痛，做梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)時常有明顯陽性體征。